Incertitude, entités de soi(s) et littérature
Fernando Pessoa
Nous pouvons citer le chapitre 76 du « Livre de l’intranquilité » de Fernando Pessoa (éd. Intégrale – Christian Bourgois éditeur).
Dans ce chapitre, Bernardo Soares imagine la possibilité d'une cartographie de la conscience humaine, une sorte de géographie intérieure qui pourrait permettre de naviguer à travers les différents états d'âme et pensées de l'individu. Il envisage cette carte comme une façon de mieux comprendre et explorer les recoins de notre propre esprit, en traçant des chemins à travers les émotions, les souvenirs et les idées.
Soares médite sur la complexité de la psyché humaine et sur la manière dont une telle cartographie pourrait apporter de la clarté dans l'expérience intérieure souvent chaotique et confuse. Il s'interroge sur la structure de l'âme, se demandant si elle pourrait être découpée en régions distinctes, chacune avec ses propres caractéristiques et paysages mentaux.
Ce passage reflète le désir de Pessoa d'analyser et de comprendre les profondeurs de la conscience. Il exprime une fascination pour la métaphore de la cartographie comme un outil pour donner un sens à l'inconnu intérieur, pour rendre visible et navigable ce qui est généralement intangible et insaisissable.
En somme, ce chapitre est une réflexion poétique et philosophique sur la possibilité de transformer l'exploration introspective en une science ou un art plus systématique, capable de rendre compte de la richesse et de la diversité de l'expérience humaine intérieure.
« Je me demande même si cet espace intérieur ne serait pas simplement une nouvelle dimension de l'autre la recherche scientifique de l'avenir viendra peut-être à découvrir que toutes les réalités sont des dimensions d'un même espace, qui ne serait donc ni matériel, ni spirituel dans une dimension nous vivons peut-être notre corps ; dans une autre nous vivons notre âme. Il existe peut-être d'autres dimensions, où nous vivons également d'autres aspects tout aussi réels de nous-mêmes. Il me plaît parfois de me laisser aller à une méditation gratuite sur le point extrêmement qu'elle s'est recherches peuvent conduire ».
Si l’incertitude nous conduit sur les sentes de l’écosystème des entités de soi(s), n’y trouvons nous pas, par la présente, un étrange écho.
Incertitude et linguistique
Pr Jérémi SAUVAGE, Professeur des universités en sciences du langage, Université Paul Valéry – Montpellier 3, U.R. LHUMAIN
Le subjonctif est un mode utilisé pour exprimer une action incertaine qui n'a donc pas été réalisée au moment où nous nous exprimons, pour marquer un doute ou un fait désiré. Ainsi, le subjonctif s'emploie avec des verbes exprimant l'envie, le souhait, le désir, l'émotion, l'obligation, le doute ou l'incertitude. Un mode grammatical français pour exprimer l'incertitude ? C’est en réalité bien plus compliqué que cela. Le Pr SAUVAGE va nous proposer sa lecture « complexe » de l’incertitude en linguistique
Exprimer l’incertitude
Exprimer l’incertitude peut se faire de multiples manières du point de vue linguistique en fonction des caractéristiques propres à différentes langues. Si le système verbal du français propose le mode subjonctif et les temps conditionnel et conditionnel passé, le castillan offre l’usage d’un futur de conjecture, le roumain le présomptif futur, et beaucoup d’autres langues isolantes ou semi-isolantes (sans conjugaison) un système de modaux comme en anglais avec may, could, should, would, might…
Ainsi, la langue française permet l’usage du mode subjonctif pour exprimer une action incertaine ou virtuelle : Il se peut que tu sois trop sûr de toi. Dans un souci de concordance, le mode subjectif propose quatre temps, deux simples (présent, passé), deux composés (imparfait, plus que parfait). Par exemple : - Il faut que j’aime (subjonctif présent) - Il fallait que j’aimasse (subjonctif imparfait) - Il se peut que j’aie aimé (subjonctif passé) - Il se pouvait que j’eusse aimé (subjonctif plus que parfait).
Mais dans ces exemples, je n’aime pas. Cela aurait pu, mais ce n’est pas le cas, ou en tout cas, je n’en suis pas certain. D’où l’usage du mode subjonctif, par rapport à celui de l’indicatif. C’est d’ailleurs pour cela que, après « après que… », on n’emploie pas le subjonctif, puisque l’énoncé se situe après un fait (qui est terminé) et donc réel, réalisé. En français, on ne peut donc pas dire : *Après que je sois venu, j’ai discuté avec Pierre, mais Après que je suis venu, j’ai discuté avec Pierre. La confusion vient du fait que l’usage du subjonctif est toujours introduit par une conjonction ou une locution conjonctive avec « que » (il faut que, bien que, pour que, etc.). Mais ce n’est pas parce que l’usage du subjonctif est toujours introduit par « que » que toutes les locutions avec « que » sont suivies par un verbe conjugué au subjonctif. Voilà pourquoi, « avant que… » est suivi par un verbe conjugué au subjonctive (avant que je sois trop âgé, je veux réaliser mes rêves), l’action évoquée n’a pas encore eu lieu, alors que « après que… » fait référence à une action qui est terminée.
Un autre temps du système verbal de la langue française (qui était considéré comme un mode il y a encore peu) permet d’évoquer l’incertitude, l’éventualité, le souhait mais aussi la politesse… et bien sûr la condition : le conditionnel. Morphologiquement, la désinence verbale du conditionnel réunit la marque du futur (j’aimerai) et celle de l’imparfait (j’aimais) : j’aimerais. Or, ces deux temps simples (futur et imparfait) sont des temps du mode de l’indicatif. Il est donc logique que le conditionnel soit considéré et classé comme un temps de l’indicatif et non comme un mode appartenant au même paradigme que l’indicatif, le subjectif, l’impératif, l’infinitif. Il est ainsi possible d’utiliser le conditionnel au présent (j’aimerais si je pouvais) ou au passé (j’aurais aimé si j’avais pu)[1]. En français, les verbes modaux (pouvoir, devoir, vouloir…) permettent également d’exprimer l’incertitude, parfois renforcés par l’usage du subjonctif ou d’un conditionnel : je pourrais t’aimer, (mais ce n’est pas le cas), tu devrais agir autrement (mais ce ne sera peut-être jamais le cas). On peut également renforcer la politesse ou l’incertitude exprimée par l’usage d’adverbes d’incertitude : peut-être, probablement, sans doute, éventuellement…
On arrive alors à un aspect plus profond et délicat à analyser dans l’expression linguistique en français : ce que l’on dit peut signifier autre chose que cela semble signifier
Si on le souhaite, on peut ajouter une couche supplémentaire en y adjoignant une locution exprimant le doute (je ne suis pas sûr, je ne sais pas trop, je me demande si, il se peut que…). Par exemple, je peux dire : je ne suis pas sûr, mais peut-être, qu’il se pourrait que tu doives changer ton comportement. Ici, le sens exprimé est le plus souvent à entendre au second degré : il s’agit très certainement d’une invitation polie et faussement incertaine invitant l’interlocuteur à changer son attitude. On arrive alors à un aspect plus profond et délicat à analyser dans l’expression linguistique en français : ce que l’on dit peut signifier autre chose que cela semble signifier. On pourrait appeler cela une incertitude sémantique, en lien avec une incertitude interprétative pour le destinataire de l’énoncé. C’est pourquoi la dimension sémantique est indissociable de la morphologie syntaxique ou grammaticale de la langue et que le contexte de l’énoncé (la situation d’énonciation) doit toujours être prise en compte pour interpréter le sens d’un énoncé. Ainsi, l’incertitude interprétative peut provoquer des malentendus conduisant l’énoncé d’un locuteur à être perçu différemment de l’intention voulue.
La non-linéarité du développement de la parole chez l’enfant : entre incertitude et imprédictibilité
Adopter une posture « complexe » pour traiter cet objet complexe qu’est le développement de la parole de l’enfant reste certainement la solution la plus adéquate pour mieux comprendre les processus à l’œuvre
Une autre dimension incertaine des langues et du langage, de manière plus générale, concerne les dynamiques de développement de la parole chez l’enfant en psycholinguistique développementale. Il se trouve, en effet, que les récents travaux de recherche mettent en évidence une non-linéarité dans la dynamique de ce développement, ce qui a pour conséquence une incertitude en raison du caractère imprédictible de cette évolution. Prenons l’exemple d’un enfant de 20 mois. En jouant avec lui à « coucou / caché » (jeu consistant à se cacher derrière une serviette et apparaître d’un coup en disant « coucou »), l’enfant répète « coucou » [kuku] de manière normée. Mais le même enfant, vers l’âge de 3 ans, prononcera [tutu] à la place de [kuku]. Comment se fait-il qu’un enfant sache prononcer de manière normée un mot à un certain âge et ne le sache plus quelques mois après ? Bien entendu, le chaos n’est qu’apparent. Mais la complexité des processus et des possibilités des voies du développement langagier sont si importantes qu’il est presque impossible de prévoir, avec précision, comment un enfant âgé de 2;7 ans (2 ans et 7 mois) parlera sur les plans phonologique, lexical, syntaxique à 2;10 ans. Cela peut faire penser aux marées. On connait le point de départ (marée basse / activation de l’appareil auditif in-utero), le point d’arrivée (marée haute / l’âge de 6 ans par exemple), mais on ne peut prédire/prévoir la hauteur de chaque vague pendant la marée montante. Il en va de même pour le développement de la parole chez l’enfant : on ne peut prédire avec exactitude les sous-étapes de l’évolution, en particulier parce que les chemins de ce développement et le nombre de paramètres entrant dans l’équation sont si nombreux / différents que même une IA (pour le moment) ne pourrait en tirer une modélisation rationalisée et applicable pour n’importe quel humain et n’importe quelle langue. Les conséquences de cette incertitude sont multiples, notamment sur le plan social. Les adultes (professionnels de la petite enfance, parents…) éprouvent des difficultés pour se positionner et construire un avis à propos de la « qualité » de la parole des enfants de leur entourage. Puisque tous les enfants ne parlent pas de la même façon aux mêmes âges, cette importante diversité est source d’insécurité cognitive et d’inquiétude, comme toujours face à une incertitude. Adopter une posture « complexe » pour traiter cet objet complexe qu’est le développement de la parole de l’enfant reste certainement la solution la plus adéquate pour mieux comprendre les processus à l’œuvre.
Quelques notes de lecture
[1] Le « conditionnel passé deuxième forme » est aujourd’hui considéré comme disparu, n’existant plus que comme traces historiques dans d’anciens textes écrits (notamment littéraires) : j’eusse aimé si je l’eus pu.
Incertitude et polyhandicap
Dr Laetitia MELET, Praticien hospitalier en soins palliatifs au CHU de ROUEN, intervenante à l’Equipe Ressource Régionale de Soins Palliatifs Pédiatriques (ERRSPP)
Le polyhandicap, la fin de vie, quelques réflexions sur l’incertitude en santé.
Parfois avant même la naissance, les anomalies échographiques éventuellement confirmées génétiquement sont porteuses de grande incertitude plus que de réponse
Le parcours des patients en situation de polyhandicap est sous-tendu d’incertitude. Parfois avant même la naissance, les anomalies échographiques éventuellement confirmées génétiquement sont porteuses de grande incertitude plus que de réponse pour les futurs parents. Ceci est d’autant plus marqué lorsqu’il s’agit de maladies rares. Le diagnostic d’une anomalie génétique en anté- ou post-natal rend la projection clinique des déficiences, et en particulier sur le plan cognitif et de l’autonomie future, particulièrement délicate. De la même façon, lorsqu’il s’agit de handicap acquis, régulièrement post-traumatique, le pronostic neurologique est fréquemment incertain pendant parfois plusieurs semaines, voire mois.
L’incertitude elle, est et sera toujours présente
Avec le temps, cette vie « au jour le jour » comme nous aimons le transmettre aux parents et familles de ces enfants va devenir « au mois le mois », « à l’année … » et puis devenir leur vie. Une vie qui va nécessairement bouleverser l’organisation préétablie, celle qui avait été imaginée, envisagée, rêvée et probablement idéalisée. L’enfant grandi et la sévérité du handicap, des déficiences et de la suppléance qu’il nécessitera se précisent. L’incertitude elle, est et sera toujours présente. Les pronostics concernant l’espérance de vie de ces enfants, jeunes adultes et bientôt adultes se trompent bien évidemment. Il se trompent du fait de la rareté des pathologies et d’autre part car cette population est celle qui a le plus « profité » de la majoration de son espérance de vie sur les 50 dernières années. Cette avancée est le fruit des progrès de la médecine en termes de support nutritionnel, anticipation des malformations orthopédiques, appareillage respiratoire et de bien d’autres expertises. Mais surtout, ils ont bénéficié d’une nouvelle attention, d’un regard bienveillant considérant, une fois qu’ils sont nés, que toute vie compte, que la pertinence de la vie, la définition de sa qualité ne nous appartiennent pas. La vie est présente, elle est bien là, peut-être bientôt ne sera-t-elle plus mais peu importe le temps, qui sommes-nous pour juger de l’intérêt d’une existence aussi courte soit-elle ? Notre rôle de soignant, d’accompagnant et d’aider au mieux, de rendre le quotidien plus doux, plus humain et d’être là, toujours. Nous respectons les choix, les souhaits des parents et familles au mieux, tentant parfois d’apporter un éclairage plus professionnel et objectif.
Etre plus souple pour pouvoir s’éloigner des protocoles et règles établies et être disponible pour naviguer à vue au royaume de la complexité
Pour moi, l’incertitude est rassurante, elle me porte, me force à réfléchir plus, à anticiper, à imaginer de nouvelles voies, elle renforce ma créativité, elle est au cœur de mon exercice de soins palliatif. Souvent j’ignore plus que je ne sais, ce dont je ne doute jamais c’est de ma volonté de faire au mieux et de ne pas abandonner. L’exercice de la médecine est précédé d’une phase indispensable d’apprentissage. Nous devons maitriser les bases physiologiques, anatomiques, pharmacologiques. Nous devons avoir vu, touché, senti des corps bien portant et très malades. Il est indispensable d’avoir côtoyé la peine, la peur, l’angoisse, la colère et l’agressivité pour nous construire une posture professionnelle, celle qui garantira notre sécurité psychique dans cette pratique si particulière de l’art de soigner. Une fois ces différents aspect acquis, il sera possible de s’adapter, d’être plus souple pour pouvoir s’éloigner des protocoles et règles établies et être disponible pour naviguer à vue au royaume de la complexité.
Cette part d’incertitude doit être transmise au patient et à ses proches, c’est nécessaire, ce partage est le socle de la confiance
Chercher à protocoliser à l’extrême, en particulier dans le champ de la fin de vie, peut être un piège s’il on n’est insuffisamment vigilant. Parfois, le protocole, la « recommandation » freine la réflexion et l’inventivité. Il est plus simple, moins impliquant de suivre un protocole préétabli. A mon sens, il est bon de réfléchir en amont de l’évènement aigu, en particulier en termes de filière : qui doit-on appeler, vers quelle structure doit-on se retourner, envisageons-nous d’accompagner ce patient à domicile ? Mais rien n’est jamais assuré, nous parlons d’humain ! D’humains malades, d’humains accompagnants et d’humains soignants. Et tant que l’individu sera au centre, l’incertitude sera présente et doit nous forcer à réfléchir. Est-ce que ce que nous avions envisagé reste possible, dois-je me réajuster ? Il est probable que oui, et en aucun cas il ne s’agira d’un échec. Cette part d’incertitude doit être transmise au patient et à ses proches, c’est nécessaire, ce partage est le socle de la confiance. Alors oui, ce type d’accompagnement, individualisé, ajusté et singulier demande du temps. Il faut des moyens humains pour créer la relation, se questionner et envisager les différents scenarios. Le choix de la radicalité quelle qu’elle soit est plus court et probablement à terme moins contraignant, si l’on fait abstraction des questionnements sur le vécu psychique de ceux qui resteront.
Encore une fois, notre chère incertitude est porteuse de projet, d’envie et d’inventivité. Il semble difficile d’envisager une autre voie qui puisse être aussi riche de relation
Nous n’apaiserons pas la tristesse de la perte de l’être aimé en abrégeant la fin de la vie. Les mourants continueront d’avoir peur, les proches resteront bouleversés parce qu’il en est ainsi. Nous vivons et mourrons, et l’amour qui a jalonné notre vie est nécessairement toujours présent à l’issue de celle-ci. Je suis rassurée de voir des familles pleurer, se dire à quel point il est impensable de vivre sans l’autre, tout mettre en œuvre pour continuer de partager des moments d’intimité. Encore une fois, notre chère incertitude est porteuse de projet, d’envie et d’inventivité. Il semble difficile d’envisager une autre voie qui puisse être aussi riche de relation.
Restons incertain et prônons-le, le doute apporte de la valeur au temps, aux jours qui continuent de s’écouler, pour eux tout comme pour nous
C’est à mon sens un leurre de croire que la réponse à l’incertitude en situation de grande complexité peut être simpliste et radicale. La prise en compte et le soulagement de la souffrance, en particulier chez l’individu vulnérable n’étant pas en capacité de s’exprimer sont essentiels et devraient être au centre de nos préoccupations. Il reste qu’en aucun cas le doute ne devrait faire pencher la balance vers une évolution des pratiques arguant l’abrègement de leur vie dans une vision idéologique et une pensée « sociétale ». Nous pourrions faire mieux. Donnez-nous les moyens adéquats et imaginons un pilotage d’expérience à l’échelle des territoires de santé. Les équipes de soins palliatifs, à chaque niveau ont cet usage de la collégialité, de l’adaptabilité et de l’approche singulière. Nous pouvons être là et accompagner les patients, les proches, les équipes. Nous pouvons être les acteurs de ce qui apparaitra à tous comme la meilleure voie, jusqu’au bout, sans se dédouaner, jusqu’où le patient souhaite que nous le suivions. Nous pourrions envisager la transgression en contexte « sécurisé ». J’entends par là en équipe, en transparence et surtout au cas par cas. La réponse « pour le plus grand nombre » n’est pas toujours la voie la plus juste. Restons incertain et prônons-le, le doute apporte de la valeur au temps, aux jours qui continuent de s’écouler, pour eux tout comme pour nous.
Quelques notes de lecture
Incertitude et propositions stratégiques utilitaristes de gestion
Notes de lecture d’un article d’Olivier LECOINTRE, « Gestion de l’incertitude : stratégies du leadership agile face aux changements »
Déterminer la manière optimale de répondre à l’incertitude est une problématique fréquente en management, et savoir y répondre donne lieu à des propositions qui fleurissent ça et là sur les réseaux professionnels. Certains prônent l’« agilité » comme attitude ad hoc pour pouvoir continuer d’agir, parce que continuer d’agir semble être un des éléments de la solution. Le lien avec l’écologie de l’action nous paraît éloquent, de même que le recours à des stratégies proches de ce que promeut la programmation neurolinguistique. Mais s’il s’agit bien d’une solution, elle semble plus rebondir sur l’incertitude que s’y engouffrer. Nonobstant, ces stratégies enrichissent partiellement notre approche exploratoire de cette dernière. Pour illustrer notre propos, nous résumerons les principales idées d’un « post LinkedIn » issu d’un article d’Olivier LECOINTRE, « Gestion de l’incertitude : stratégies du leadership agile face aux changements ».
Un leadership agile est vu comme une compétence clef pour naviguer dans l’incertain, dans un environnement professionnel est en constante évolution.
L’incertitude au quotidien est faible et nous conserverions un sentiment de contrôle.
Ne pas savoir n’est pas toujours un obstacle.
Dans une incertitude bloquante, il y a le fait de « ne pas savoir que l’on ne sait pas » et de savoir notre ignorance sans avoir les moyens de la corriger.
Le leader agile part du principe qu’il ne sait pas : il est proactif et analyse régulièrement les tendances et indicateurs mais surtout les signaux faibles en provenance de son environnement, pour anticiper les potentialités de changement. Il se veut « sans a priori » et à l’écoute de son intuition ou signaux faibles internes.
Sans l’acceptation de l’incertitude, y compris celle qui porte sur ce qu’on ne sait pas, cette dernière demeurera indétectable et on ne pourra progresser dans les connaissances.
L’équipe reste adaptable et réactive.
Un élément fort de l’acceptation de l’incertitude semble être la préparation constante à l’échec.
Il s’agit d’être prêt en permanence à ajuster ses plans par une approche itérative.
Rechercher systématiquement l’opportunité dans tout événement imprévu, en sortant de sa zone de confort.
En période d’incertitude, la communication authentique est primordiale.
Savoir qu’on ne sait pas ne doit pas empêcher d’agir : invitation à formuler des hypothèses pour les tester et en tirer un enseignement. Décisions éclairées et en cohérence avec les valeurs de l’équipe. Cela renforce le sentiment de sécurité.
Intérêt d’une vérification cardinale articulant capacité d’agir et contrôle.
Identifier ce qui doit être changer dans le « cadre d’exercice » pour en sortir.
Synthèse
Des stratégies utilitaristes qui semblent rebondir sur l’incertitude plus que s’y engouffrer. Mais des stratégies qui enrichissent notre approche de cette dernière en même temps qu’elles semblent en renforcer l’aspect menaçant.
COLLATION D’INCERTITUDE(S)
(…) Ne pas retomber dans les travers de l’interprétation dominante par un recours à la mécanique de l’incertitude (…)
Nous avons, durant quelques mois, colligé un ensemble de textes relatifs à l’incertitude(s)[1] en santé. Puis nous avons cherché à en extraire les points les plus saillants en les organisant en plusieurs sous-ensembles, répartis entre nécessité de circonscrire l’incertitude(s) et détermination de degrés d’exploration de cette dernière. Cette collecte pourrait faire l’objet d’un travail de recherche selon une méthodologie « delphi », visant à extraire un certain nombre d’invariants sur lesquels bâtir une stratégie exploratoire partagée par le plus grand nombre.
[1] Cette orthographe est volontaire à plus d’un titre : Tout d’abord, elle renvoie à l’écosystème des entités de soi(s) dont l’exploration descriptive est en cours, oscillant entre pure construction per-observationnelle et observation per-synthétique, véritable phénoménologie en acte. Par ailleurs, elle souligne que l’incertitude règne au cœur de l’incertitude, de sa circonscription, subdivision en territoires annexes, etc…
INCERTITUDES ET PEUR DE LA MORT
Le Dr Cloé Brami est cancérologue et docteure en psychologie. Elle soutient le déploiement d’une culture du soin écologique, sensible et vivante. Projet Lauréat de l’Idex Covid 2021, elle co réalisera le documentaire « médecine et méditation : éloge du care ? » sorti en 2022. Elle a ouvert au printemps 2023, une école interdisciplinaire pour les professionnels de santé Mû pour accompagner la transformation d’une culture intégrative du soin.
Quel est ton « usage » de l’incertitude ? Quelles sont tes difficultés ou au contraire l’aide que tu y trouves ? Incertitude professionnelle et personnelle se rejoignent-elles parfois ? Y-a-t-il une ou des incertitudes ?
A ces questions, le Dr Brami nous en pose une autre…
Combien de temps me reste-t-il à vivre ?
Et si cette phrase était finalement le quotidien de certains soignants que nous sommes ? Le mien parfois. Comment pouvoir accompagner et construire un dialogue collectif à la frontière entre le connu et l’inconnu ? Comment la science peut-elle accompagner nos réponses, mais comment pouvons-nous accompagner sans nuire la zone d’espoir ou siège l'incertitude ? Et si, enfin dans cet espace, finalement nous touchons d’une part à la posture même du soignant et à son “savoir-pouvoir” ? Peut-être que plus subtilement l’incertitude renvoie à la peur de la mort ?
L'incertitude questionne nos certitudes
Voici en tout cas des questions qui émergent sur ce sujet dans ma pratique de soignante au quotidien. Peut-être sans pouvoir y répondre mais en ouvrant un dialogue, il s’agit déjà de questionner le rôle du médecin dans un continuum passé, présent et futur.
L'incertitude questionne nos certitudes. L’incertitude dans le soin parle de l’art médical, là où la connaissance parle du savoir médical. L’incertitude, pour Foucault, naît de l’aléa et du vide. En effet, il ne cesse d’interroger les limites de la normalité, ou plus précisément, la manière dont s’élabore un savoir spécifique autour d’un problème dont le principal enjeu est de redessiner les frontières du normal et de l’anormal (1, 2). Pour lui la vérité est sans cesse remise en cause. Comment alors faire pour réinvestir nos connaissances théoriques tout en intégrant un espace en creux accueillant l'imprévu. C’est là que la complémentarité du “cure” et du “care” en médecine semble être intrinsèquement nécessaires pour permettre une souplesse cohérente avec la rigueur du cadre médical. Une souplesse elle-même soutenant pour le soignant tant que le patient. Intégrer l'incertitude à nos certitudes dans la manière d'exercer au quotidien.
Parce que si nous intégrons l’incertitude dans nos pratiques alors il se dessine des espaces de vides, d’ajustements, d'imprévus, d’inconnus qui peuvent devenir aussi terrifiants que somptueux
La cancérologie est un espace du soin dans lequel l’incertitude est quotidienne. Elle me renvoie souvent dans des espaces où la mort est palpable et invite à une réflexion profonde. Nous opposons souvent la mort et la vie, mais la mort s’oppose à la naissance. Ainsi comment en tant que médecin l’incertitude nous amène à explorer en amont la manière dont nous nous relions à la vie, à la naissance et à la mort. Parce que si nous intégrons l’incertitude dans nos pratiques alors il se dessine des espaces de vides, d’ajustements, d'imprévus, d’inconnus qui peuvent devenir aussi terrifiants que somptueux. Pour certains, comme pour des auteurs tels que Vladimir Jankélévitch (3) : « La mort n’est pas un gain, mais une perte; la mort est un vide qui se creuse brusquement en pleine continuation d’être; l’existant, rendu soudain invisible comme par effet d’une prodigieuse occultation, s’abîme en un clin d’œil dans la trappe du non-être ». Ainsi tout est à faire pour continuer de vivre. Pour d’autres, comme Heidegger, « la mort n’est pas où quelque chose cesse, mais bien, comme les Grecs l’avaient observé, ce à partir de quoi quelque chose commence à être ». Ainsi, la mort paraît ici être un « élément intégrant de la vie ».
Ainsi dans mon expérience, nos rapports à la mort fondent une culture du soin plus ou moins apte à intégrer l’incertitude ou l’absence de certitude. Si la mort est possible, alors il y a un espace pour laisser advenir ce “je ne sais pas”. Le poète Rilke précisera en poésie, “les humains sont des vivants mortels”, ainsi devons intégrer cette part de mortalité au sein des décisions médicales.
Cloé Brami a donc pris le parti de lier l’incertitude à la mort, de travailler, d’une simple question, le rapport à la mort. Cet angle est d’une profondeur éloquente. Nous pourrons à notre tour, le moment venu, y apporter notre propre contribution via l’autr() et tout ce que cela comporte, avec en filigrane une possible utilisation de cette ouverture à soi(s) qui y est permise justement par l’incertitude.
Notes de lecture
Dr Marc Martin, médecin acupuncteur et responsable pédagogique du DIU d’acupuncture obstétricale de la faculté de médecine de ROUEN, président de la FAFORMEC
L’incertitude dans le soin.
Vaste question… qui se doit d’être écrite au singulier, au pluriel ?
Le soin s’inscrit dans une rencontre singulière : plusieurs décennies d’exercice de la médecine m’ont convaincu que la nouveauté, l’inattendu, le non conformisme sont au rendez-vous à chaque consultation. Ce n’est jamais deux fois la même consultation, le même soin. Les mêmes personnes : le patient, le soignant. Les protagonistes d’un instant auront bougé un instant plus tard. C’est la loi des transformations silencieuses, de ces mutations lentes, conscientes ou inconscientes au travers desquelles une adaptation peut s’opérer ou pas. Les questions, les mots seront différents. Deux personnes sont amenées à se rencontrer : celui qui demande le soin est peut-être moins dans l’incertitude : il arrive avec des questions, une question. Il a peut-être préparé une liste pour ne rien n’oublier. Quelle est la question essentielle au fond ? Est-elle déjà exprimée ou à venir, à advenir ?
L’acte de demande peut être sans lien avec l’attente profonde, véritable. Est-on certain de ce que l’on attend…? On peut venir avec un prétexte, la véritable question est ailleurs. Elle peut rester longtemps cachée, ignorée des protagonistes tant il faut du temps pour qu’une alliance thérapeutique s’installe dans le soin et permette l’émergence de la question. Celui qui accueille se doit d’aider à l’expression de l’attente. Son art du soin consiste à écouter, entendre les silences, les hésitations, l’incertitude.
L’incertitude peut être tapie pour celui qui vient : certains patients ont du mal à exprimer leur attente, le motif réel de leur consultation. Aider l’autre à dessiner son incertitude. Savoir, savoir-faire, savoir être. Le savoir, c’est tout ce qu’on a appris au travers de cadres nosologiques : le médecin a appris des grilles pour porter un diagnostic. Les plus âgés étaient passés maître dans les diagnostics de probabilité. Aujourd’hui, on veut faire reculer l’incertitude au prix de multiples examens complémentaires : n’est-ce pas parfois une manière de masquer l’incertitude ? On est invité à suivre des protocoles, des algorithmes pour confirmer une attitude. On s’alignera sur un consensus professionnel : on semble alors s’inscrire dans les clous de la certitude, du juste. Une vraie fausse incertitude ? S’agit-il de consentir à une permanente incertitude « collée aux soins », comme les effets secondaires : ça devrait « guérir, soulager, aider », mais sans certitude !
Dans l’accompagnement au long cours, on est surpris de certains retours : on revoit à distance un patient qui dit avoir été amélioré par un mot prononcé : aucun souvenir du mot entendu ? Incertitude de l’attribution d’un bénéfice … bénéfice du doute !
Doute, incertitude. Incertitude : qui peut connaître le moment d’une fin de vie ? Autrefois, on annonçait des durées assez précises de vie. Aujourd’hui, plus aucune certitude sur l’évolution grâce au progrès des thérapeutiques qui « chronicisent » et ralentissent des états morbides. Et pourtant, des existences vont s’arrêter brutalement sans signe prémonitoire, sans certitude d’un diagnostic, tant la destinée humaine est incertaine, on ne connait ni le jour, ni l’heure…
Peut-on conjuguer exigence et perfection avec incertitude ? Dans le soin, la probabilité vient pondérer les efforts de rigueur. L’incertitude se conjugue avec humilité. Peut-on parler d’une bienheureuse incertitude ? Oui, tant le soignant trop sûr de lui, de ses résultats peut faire peur. L’incertitude cultivée nous amène à reconnaître nos erreurs (de jugement, de diagnostic, etc…), nos doutes et à partager le soin avec le patient, véritable acteur de sa santé.
Notes de lecture
L’incertitude cultivée nous amène à reconnaître nos erreurs et nos doutes, et à partager le soin avec le patient, véritable acteur de sa santé.
INCERTITUDE ET KRISIS HOSPITALIERE AU CRIBLE DE LA COMPLEXITE
Morceaux choisis de « La Pensée Complexe pour interroger les pratiques organisationnelles dans quatre CHU français durant les deux premières vagues de la crise Covid »
Morceaux choisis d’un article de la Revue Interventions Economiques, en open edition, intitulé « La Pensée Complexe pour interroger les pratiques organisationnelles dans quatre CHU français durant les deux premières vagues de la crise Covid » (https://doi.org/10.4000/interventionseconomiques.23098). Un article dans lequel les auteurs, Sandra Bertezene, David Vallat et Philippe Michel, vont analyser le mouvement de balancier entre pensée complexe, imposée par les événements pour faire face à l’incertitude, et pensée analytique classique et conventionnelle dans un environnement caractérisé par une incertitude pouvant paraître moins prégnante mais cependant omniprésente. Y aurait-il d'autres principes premiers en lien avec la pensée complexe et/ou d'autres degrés d'application desdits principes ?
(…) Malgré sa large diffusion en France et dans le monde, en particulier depuis le début de la crise sanitaire, la pensée complexe (PC) définie par Edgar Morin demeure peu utilisée pour comprendre le fonctionnement des organisations. C’est pourquoi cet article interroge la pertinence de l’utilisation de la PC dans un contexte de forte incertitude, en particulier l’apparition de la pandémie de Covid-19, en France en 2020. Une recherche exploratoire qualitative conduite auprès de quatre hôpitaux montre une adéquation forte entre les pratiques professionnelles et les principes de la PC lors de la première vague du virus, suivie d’une inadéquation flagrante à partir de la deuxième vague. La discussion montre l’intérêt de la PC pour les sciences de gestion, mais également pour les managers à qui elle offre un cadre épistémologique propice à l’appréhension de l’incertitude. L’opérationnalisation de la PC suggère une gestion de crise non plus seulement réalisée à partir de règles préalablement définies, mais enrichie d’une vision constructiviste dans un objectif de transformation positive des organisations hospitalières, traversées de tensions multiples qui dépassent désormais le seul cadre de la crise de la Covid-19 (...)
(…) Edgar Morin précise que Krisis est le terme grec qui désigne « le moment décisif dans l’évolution d’un processus incertain, qui permet le diagnostic » (Morin, 2016, p. 21). La crise « met en marche, ne serait-ce qu’un moment, qu’à l’état naissant, tout ce qui peut apporter changement, transformation, évolution. » (Morin, 2016, p. 62). Mais l’évolution n’est pas automatique. A l’issue d’une crise, trois types de résultats sont possibles : un résultat négatif, qui entraîne la destruction ; un résultat positif, qui implique de nouvelles solutions ; et un résultat neutre, qui assure un retour à la situation observée avant l’apparition de la crise (Morin, 2016) (…)
(…) Un double phénomène est à l’origine de la crise : la surcharge et le double-bind (Morin, 2016). La surcharge désigne la proportion inhabituellement importante de dysfonctionnements, ce qui rend leur régulation impossible : arrivée massive de patients, manque de soignants formés à la réanimation, carence de matériels, etc. Le double-bind traduit le désordre provoqué par l’émergence d’attentes paradoxales : accueillir tous les malades malgré le manque de matériels ; assurer des soins sans connaissance de ce nouveau virus, etc (…)
(…) Un mouvement de balancier conduit les professionnels à mobiliser d’abord une pensée analytique afin de garantir la mise en œuvre des procédures de gestion de crise (entre février et mi-mars 2020). Mais les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes : les solutions adoptées avec succès par le passé n’assurent pas le même succès. La surcharge de dysfonctionnements et le double-bind devenant trop important, ils bricolent (au sens de Lévi-Strauss - 1990) pour la première fois à l’échelle du CHU, dans son ensemble. Ils trouvent alors plus que des solutions aux problèmes, ils adoptent une véritable pensée complexe. Les règles, les guides de bonnes pratiques ne peuvent pas prévoir l’imprévisible. Malgré cette leçon majeure tirée d’une situation inédite, le balancier repart ensuite en sens inverse. Dès que les contaminations se font plus rares, en mai-juin 2020, le retour à la normale est organisé. Et le raisonnement analytique fait lui aussi son retour (…)
(…) Mais comment considérer la complexité tant sur le plan opérationnel que dans la conduite de projets stratégiques ? La crisologie de Morin (2016) propose une méthode en deux points qu’il est possible de contextualiser à l’hôpital :
Mobiliser une méthode d’observation clinique sous-tendue par une déontologie. Cette méthode pourrait démarrer avec les retours d’expérience exigés par le Guide de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles (ministère des Solidarités et de la Santé, 2019). Le retour d’expérience favorise la dialogique en prenant en considération la parole de tous les acteurs concernés par la crise : professionnels, patients, familles, fournisseurs, etc. Le retour d’expérience valorise tous les points de vue, chacun d’eux étant un des fils de la trame. Mais cette trame – la complexité (du latin complexus : ce qui est tissé ensemble) - est à la fois plus et moins que la somme des fils qui la composent. L’analogie avec l’hôpital est aisée : un établissement hospitalier est bien davantage qu’une liste de patients et de professionnels, davantage qu’une pile de fiches de postes et de dossiers de soins, qu’un inventaire de brancards et de médicaments. L’hôpital est un foisonnement de liens, d’interactions et de boucles de feed-back à l’origine de soins et parfois d’innovations médicales, de bientraitance ou de maltraitance, etc. La déontologie devant sous-tendre le retour d’expérience appelle la collaboration (du latin con laborare : travailler avec) et l’éthique de discussion (Habermas, 1992), au détriment de la simple participation (du latin participatio : partage) basée sur la consultation.
Relier la méthode d’observation à une théorie portant en elle les principes de l’auto-éco-ré-organisation. Parmi les théories qui embrassent ces principes, il faut souligner la pertinence de la théorie des organisations à haute fiabilité (Roberts, 1990 ; Weick et Sutcliffe, 2007) dans un contexte de crise. Mais l’apprentissage organisationnel selon Chris Argyris (2003) ou le management des connaissances selon Nonaka (1994) pourraient également être cités. Quelle que soit la théorie adoptée, le plus important demeure l’aptitude des décideurs à sortir d’une lecture simplificatrice des phénomènes. « Le but de la méthode, ici, est d’aider à penser par soi-même pour répondre au défi de la complexité des problèmes » (Morin, 1986, p.27). Apprendre à apprendre (avec méthode) est le meilleur moyen pour s’adapter aux évolutions de l’environnement. C’est en particulier stratégique pour les organisations : « le meilleur moyen pour une entreprise de contrôler et de gérer son environnement est de devenir experte dans l’art d’apprendre et capable de s’adapter rapidement » (Argyris, 2003, p.19). Il s’agit ainsi de considérer l’organisation non pas seulement comme le lieu où l’on cherche à améliorer le processus de production notamment par la réduction des coûts (dans la logique taylorienne), mais surtout le lieu où l’on cherche à améliorer le processus de décision (Le Moigne, 1999, p.83) (…)
Quelques notes de lecture
Recension de Sébastien ABAD
(…) Quand je parle de complexité, je me réfère au sens latin élémentaire du mot « complexus », « ce qui est tissé ensemble ». Les constituants sont différents, mais il faut voir comme dans une tapisserie la figure d’ensemble. Le vrai problème (de réforme de pensée) c'est que nous avons trop bien appris à séparer. Il vaut mieux apprendre à relier. Relier, c’est-à-dire pas seulement établir bout à bout une connexion, mais établir une connexion qui se fasse en boucle. Du reste, dans le mot relier, il y a le « re », c’est le retour de la boucle sur elle-même. Or la boucle est autoproductive. À l’origine de la vie, il s’est créé une sorte de boucle, une sorte de machinerie naturelle qui revient sur elle-même et qui produit des éléments toujours plus divers qui vont créer un être complexe qui sera vivant. Le monde lui-même s’est autoproduit de façon très mystérieuse. La connaissance doit avoir aujourd’hui des instruments, des concepts fondamentaux qui permettront de relier (…). Edgar Morin, La stratégie de reliance pour l’intelligence de la complexité, in Revue Internationale de Systémique, vol 9, N° 2, 1995.
On y retrouve une pensée à la fois critique, créative et éthique, développée dans les sept savoirs nécessaires à l’éducation du futur, sept savoirs dont nous pourrions colliger quelques idées maitresses et mots-clefs. Il s’agit ici d’une prise de notes qui n’a pas vocation à remplacer la lecture de l’ouvrage, mais à mettre en exergue ses grandes articulations.
L'édifice complexe est bâti autour d'un axe comportant ordre - désordre - auto-éco-organisation, où l'incertitude joue un rôle fondamental dans un écosystème favorable à la reliance.
INCERTITUDES ET FRONTIÈRES DU VIVANT
Dr Sébastien ABAD
Nous avions abordé cette problématique à l’occasion d’un travail de recherche en éthique médicale, travail relatif à la nature des données personnelles de santé, « Pourquoi les données personnelles de santé ne sont pas des données - De la nécessité d’un pas de côté dans la complexité ».
La massification des données de santé a posé les bases d’une transformation des pratiques de soin et de la recherche biomédicale désormais irrépressible. Les enjeux éthiques ont eux-mêmes évolué. Nous avons étudié la problématique de la contraction décisionnelle, sa résolution nécessitant une définition consensuelle des caractéristiques remarquables des données de santé à caractère personnel. Ces données, qui certes comportent une dimension objectale majeure, ne sont pas des données telles que définies usuellement du fait d’un caractère pathogène possible, d’un lien direct au processus complexe, avec une instabilité prégnante. Nous avons pu en proposer une nouvelle circonscription ayant tous les aspects d’une carte. Le grand intérêt de cette carte est d’offrir désormais une approche globale et consensuelle des projections, illusions et constructions des professionnels impliqués dans la gestion des données de santé. Une carte révélant une terra incognita en l’espèce des données métastables qui, porte ouverte sur la complexité, pourraient permettre des progrès diagnostiques et thérapeutiques, via la structuration des « entités de soi(s) ».
Lien entre incertitude(s) et problématique des frontières du vivant, problématique qui ne peut plus se résumer à une simple binarité. Selon l'approche considérée (e.g. relationnelle « constructionniste » vs émotionnelle) on peut envisager un spectre fondé sur une « plus ou moins grande cohérence » avec le vivant : l'IA et ses objets supports comme étant plus proche de l'illusion du vivant, les « artefacts génératifs de sens » comme étant peut-être plus qu'une simple surface de projection (e.g. « doudous », marionnettes), et enfin les données personnelles de santé comme plus en cohérence avec les propriétés du vivant. Jusqu'à y disposer d'un ancrage profond... et jusqu'à rendre notre structure « soi » complexe et anamorphique pour « moi » (nous verrions l'ensemble du motif que nous sommes, sans en apercevoir les parties dont celle à laquelle nous nous réduirions également).
Les caractéristiques du vivant sont nombreuses et empêcheraient in fine la catégorisation ? Citons ; reproduction ou conatus, mouvement, métabolisme propre, limites, caractère nécessaire et suffisant... Nous serions dans un espace de négociation, dans un temps profondément relationnel avec ses objets si particuliers, car dans un temps long, dépassant une simple vie individuelle, et évolutionniste.
Interview de Dominique Lestel (Machines insurrectionnelles : Une théorie post-biologique du vivant) pour Les chemins de la philosophie, et liens avec nos travaux universitaires à propos des données personnelles de santé.
Quelle plus belle incertitude que celle-ci ?
ENSEIGNER L’INCERTITUDE EN MEDECINE
Paroles d’enseignants et d’étudiants
L’incertitude est une problématique connue dans l’environnement de l’exercice de la médecine, et ce à des degrés divers.
L’incertitude résulterait pour partie des caractéristiques du savoir médical, mais également de la manière dont on l’applique dans le contexte de la relation thérapeutique
L’enseignement ne pouvait l’ignorer.
Comment envisager et penser l’incertitude en tant qu’objet de formation ?
Nous avons décidé de proposer une réflexion à ce sujet en partant de différents articles dont celui de Marie-Claude Audétat et Mathieu Nendaz, au titre programmatique, « Face à l’incertitude : humilité, curiosité et partage ». Les auteurs appuient leur propos sur la taxonomie de Han et al. Cette dernière leur semblant « la mieux à même de décrire clairement la diversité des incertitudes rencontrées par le professionnel de santé ou le patient dans le soin ». L’incertitude résulterait pour partie des caractéristiques du savoir médical, mais également de la manière dont on l’applique dans le contexte de la relation thérapeutique. Cela reste assez proche de la classification de Fox qui distingue l’insuffisance de la matière sapientiale, l’insuffisance des connaissances de l’intervenant, et enfin la méconnaissance quant à sa situation entre la première et la seconde catégorie.
Les auteurs évoquent une épistémologie personnelle, fondée sur les croyances que nous avons de la connaissance et sur la manière dont nous la mettons en application.
On pourrait rapprocher cela des travaux de Descartes sur notre façon de « faire avec le doute ». Une manière parmi d’autres pour citer Denis Moreau.
C’est sans doute ce qu’il faut savoir enseigner en premier lieu.
Les épistémologies peuvent évoluer et s’enrichir. Et d’autant plus qu’on est confronté aux limites de ces dernières dans une situation pratique dans laquelle nous sommes pleinement engagés.
La connaissance est donc processus de co-construction avec évaluation permanente des niveaux de preuve et de cohérence. Cohérence ponctuelle et d’ensemble. Une co-construction fondée sur la pratique. Et une démarche nous semblant alors proche de la didactique professionnelle.
A quoi s’agit-il de sensibiliser ?
On distinguerait, d’après des catégories précédemment identifiées et modifies par nos soins : la dimension individuelle (réactions spontanées face à l’incertitude), clinico-scientifique (diagnostique et thérapeutique), institutionnelle et pragmatique (organisation des soins et participation des soignés), sociétale et politique (effet de retour des usagers confrontés au sentiment de ressentir l’incertitude des autres). Et dans une approche stochastique, distinguer : statistique/probabilité (place de l’inconnu), ambiguïté/ambivalence (place du contradictoire), confusion et non complexité.
L’interdisciplinarité est vue comme une clef.
Comment sensibiliser ?
Le développement des ECOS (Examen clinique objectif et structuré) et des TCS (Test de concordance de script), introduits dans le contexte de la R2C, en est une illustration.
Les TCS se focalisent notamment sur les processus analytiques, la docimologie étant fondée sur la proximité des réponses de l’étudiant avec un panel d’experts. Du reste, si l’évaluation post-examen par un quorum s’avère défavorable à la validation du TCS du fait d’une « indécidabilité majeure », ce dernier serait annulé. Il s’agit donc d’un outil qui entend circonscrire l’incertitude en intégrant les réponses dans un champ décisionnel de possibilités non nulles, mais non équivalentes les unes aux autres malgré tout.
Les ECOS se doivent quant à eux de donner une valence au « savoir-être », mais comment résister à une pression normative ?
Et que dire de la supervision bienveillante qui semble une exigence, apportant à la fois rétroaction et soutien.
Comment sensibiliser à la nécessité d’une part d’incertitude ?
Nous pouvons articuler notre propos avec une réflexion de Marie-Noëlle Hervé-Albert, professeur à l’Unité départementale des sciences de la gestion de l’UQAR (Université du Québec à Rimouski).
J’évoque l’incertain à tout moment, comme une ponctuation
Elle nous explique traiter de l’incertitude en mettant les étudiants au début en situation d’inconfort (par la matière abordée et par l’exercice demandé, et en le leur disant explicitement). « J’évoque l’incertain à tout moment, comme une ponctuation ». Ce qui fait que la majeure partie de leurs travaux y font référence. Il arive qu’elle fasse travaille run groupe sur une parabole, qui n’est pas sur l’incertitude proprement dite, mais plutôt sur l’importance du contexte, les deux semblant liés. Il faut accepter l’incertitude des contextes pour pouvoir s’y adapter. Il lui semble aussi que cette sensibilisation passe par la compréhension de sa propre existence, de faire réaliser à chacun ses éléments au sein de sa propre expérience d’humain. Ainsi, le savoir n’est pas qu’intellectuel, mais ancré dans quelque chose de plus profond.
Il faut accepter l’incertitude des contextes pour pouvoir s’y adapter
Reprenons donc la parabole de l'orchestre symphonique (tirée d'un ouvrage de Jean-Louis Le Moigne sur la modélisation des systèmes complexes).
Il était une fois un analyste-conseil en organisation, dont on louait le goût pour l'efficacité organisationnelle. En ces temps de crise, il était volontiers sollicité pour ses diagnostics en dégraissage de structure et son habileté dans la chasse aux cocottes en papier. Aussi, nul ne fut surpris lorsque le nouveau manager d'un opéra réputé pour ses crises de gestion autant que pour son orchestre l'invita à ausculter scientifiquement son entreprise.
Consciencieux, notre conseil commença par un examen du terrain, en assistant incognito à une représentation du vendredi. L'expérience lui parut suffisante pour rédiger pendant le week-end un bref rapport qu'il adressa promptement, avec sa note d'honoraires, à la direction de l'entreprise.
Ce document ayant curieusement échappé aux usuelles corbeilles à papiers (les pires adversaires, on le sait, des historiens) nous parvient aujourd'hui quasi-intact.
« On observe que les quatre joueurs de hautbois sont pratiquement inoccupés pendant les neuf dixièmes du temps. Il importe donc de réduire leur nombre et de répartir leurs interventions plus régulièrement sur la durée du concert de façon à éviter ces pointes toujours coûteuses.
De même, les douze violons jouent manifestement exactement les mêmes notes au même moment. Il y a là une duplication intolérable. L'effectif de cette section doit être réduit drastiquement. Si un grand volume sonore est réellement nécessaire, il sera bien plus économique de l'obtenir à l'aide d'amplificateurs électroniques (disponibles aujourd'hui à des prix très raisonnables).
Les musiciens consacrent beaucoup d'efforts pour jouer des demi-croches. N'y a-t-il pas là un raffinement perfectionniste ? Je recommande que toutes les notes soient arrondies à la croche la plus proche. Il serait alors possible de faire appel à des personnels moins qualifiés et donc moins onéreux.
Il semble que l'on abuse des répétitions pour certains motifs musicaux. Ne pourrait-on émonder un peu cela ? Est-il utile de faire répéter par les cuivres ce que l'on vient d'entendre par les cordes ? J'estime que l'on pourrait réduire de deux heures à vingt minutes la durée totale du concert en éliminant ces répétitions. Notons incidemment que cela permettrait de supprimer l'entracte qui s'avère onéreux compte tenu du tarif de l'éclairage de la salle et du foyer.
Remarquons par ailleurs que, dans bien des cas, les musiciens utilisent une main uniquement pour tenir leur instrument. Ne pourrait-on introduire un dispositif de fixation mécanique, articulé pour ce faire ? Ceci libèrerait des mains qui pourraient alors être occupées à autre chose. De même, il semble anormal de demander aux musiciens d'instruments à vent des efforts par moment excessifs. Ne serait-il pas plus judicieux de doter l'orchestre d'un compresseur qui distribuerait l'air sous pression adéquate et plus précisément régulée aux instruments concernés ?
Dernier point, l'obsolescence des équipements mérite d'être examinée de près. Le programme du concert précisait que l'instrument du premier violon était vieux de plusieurs siècles. En appliquant des échéanciers d'amortissement raisonnables, la valeur de cet instrument doit être quasi-nulle aujourd'hui. N'est-il pas nécessaire de prévoir l'investissement d'équipements plus modernes et donc plus efficaces ? »
Qu’en pensez-vous ?
Qu’en disent les étudiant.es ?
Questions aux étudiant.es - incertitude en médecine
1- Quelle serait votre approche sinon votre définition de l'incertitude en médecine ?
2- Est-ce un problème pour vous ?
3- L'existence d'incertitude(s) est-elle une certitude en médecine ? Qu'est-ce que cela vous inspire ?
4- Y-aurait-il une ou des incertitudes ? Permanentes ou transitoires ? Pour qui ?
5- D'après vous, quelle serait la bonne attitude à adopter (s’il en existe une) ? S'agirait-il de la contrer, de l'ignorer, de la gérer, de l'utiliser ? Argumentez (un peu).
6- D'après vous, comment peut-on expliquer les incertitudes du soignant et celles du soigné (mécanismes psychiques ou autres) ?
7- Qu'aimeriez-vous voir mis en place à ce propos ? Dans vos études ? Dans votre pratique à venir ou actuelle ?
8- Voyez-vous une autre question que nous aurions-nous pu poser ?
(…) (…)
INCERTITUDE EN MEDECINE CHINOISE
Dr Jean-Marc KESPI, médecin acupuncteur, Président d’Honneur de l’Association Française d’Acupuncture, Chevalier de la Légion d’Honneur
Le Dr Jean-Marc KESPI nous propose un texte qui est, pour lui, la synthèse de ce que peut représenter la complexité de la vie en médecine chinoise.
La Chine met en exergue la relation et non l’être
Laissons-le, tout d’abord, présenter son rapport à l’acupuncture (extrait de son site internet). (…) Après avoir fait mes études médicales avec enthousiasme, je m’installais comme médecin généraliste en 1962. Je rencontrais l’acupuncture la même année et commençais à apprendre une seconde médecine, chinoise cette fois-ci. D’emblée j’étais passionné: on regardait, écoutait, palpait, sentait; ce qui me permettait de rester fidèle à la clinique que j’avais apprise de mes maîtres pendant mes études classiques. En un temps où l’acupuncture était volontiers qualifiée « d’archaïsme poétique et poussiéreux » j’ai eu le privilège, après avoir lu Georges Soulié de Morand et Jean Choain, de rencontrer mes maîtres en acupuncture Albert Chamfrault et Nguyen van Nghi. J’ai été frappé par le fait qu’ils ponctuaient leurs lectures des textes d’acupuncture de nombreux « pourquoi » (…) Ils nous signifiaient ainsi qu’il y avait là quelque chose d’important à appréhender, un autre regard sur la médecine et sur la vie, que le but était ici de traiter un être au-delà des symptômes, de l’accompagner et de ne se substituer que si ses défenses somatiques ou psychiques étaient dépassées, enfin de rappeler au corps un mode de fonctionnement normal qu’il avait connu mais occulté (…) Il est important de comprendre, qu’au niveau de ce qui fonde une civilisation, la Chine met en exergue la relation et non l’être, que « nous sommes à l’opposé d’une perspective occidentale où seule une analyse isolée des éléments a pu conduire au point de vue de l’atome » ou de la cellule (F. Julien). Aussi, le regard de la Médecine traditionnelle chinoise n’est pas anatomique : il est fonctionnel et symbolique. Elle offre par là une lecture originale de l’être et de ses symptômes. Plus encore, en puncturant le ou les points d’acupuncture concernés, elle s’adresse aux lieux de corps où des souffrances ont été mémorisées et, faisant circuler les souffles obstrués à ce niveau, participe à leur libération. La cicatrice est alors toujours présente mais moins ou plus du tout douloureuse (…) J’ai su faire crédit à cette tradition ; cela m’a permis d’en découvrir peu à peu la profondeur et la validité. Par ailleurs Nguyen van Nghi m’a fait assez vite comprendre que je ne serais jamais un médecin traditionnel chinois : je n’avais pas « bu » la langue, les rites, la mythologie… chinoise avec le lait de ma mère » ; je n’étais pas familier de la vie chinoise, de son écriture, de ses pratiques et coutumes. J’avais donc l’inconvénient d’être un « barbare ». Mais, parce qu’étranger, je pourrais poser des questions que seul l’étranger pose et par des réflexions venues de l’extérieur, éventuellement l’enrichir. À une condition : de l’approfondir sans cesse jusqu’à accéder à une intimité avec la tradition, la civilisation, l’art, la médecine chinoises et leur langage symbolique (…)
Laissons-le désormais poursuivre avec notre sujet qu’il abordera par deux idéogrammes, LIAN 廉et WEI 維.
(…) Il me paraît que la médecine traditionnelle chinoise nous apporte, entre autres, deux éléments fondamentaux dans l’appréhension de la complexité de la vie, du vivant, Lian et Wei
Une même origine, un objectif, deux directions. Une tension résolutive qui maintient la relation sans fusion ni confusion
Lian : angle, arête ; sobre, probe qui reflètent le « non transiger » de l’angle, de l’arête, du coin.
Que nous évoque l’angle ?
L’angle lian concerne deux directions.
Qui ont une même origine mais divergent, « dédoublement et écart ».
Qui, se faisant, créent un « entre », un espace vide, un espace de vie ;
Comme horizontalité verticalité qui divergent à partir d’un même point central, créant 4 angles.
Ces deux directions trouvent leur résolution dans une diagonale, diagonale qui implique une tension à l’instar d’un arc ou d’une lyre chez lesquelles il faut faire deux mouvements opposés pour les faire fonctionner.
Une même origine, un objectif, deux directions. Une tension résolutive qui maintient la relation sans fusion ni confusion.
Dia-Gonale étymologiquement :
Dia est une séparation (diabolein), « une ligne qui s’ouvre et se fend en eux, dédoublement et écart ».
Gonale est un angle γωνια que l’on retrouve dans les noms du coude αγκωνας et du genou γονατο.
En acupuncture, cela peut nous éclairer sur la fonction des points Lian mais aussi des coudes et genoux.
Wei tient ensemble tous nos contraires, toutes nos contradictions
Wei est « tenir ensemble ».
Wei est la condition qui permet à un élément originel de se diversifier dans le multiple sans que celui-ci se désunisse.
Wei tient ensemble tous nos contraires, toutes nos contradictions.
Ceci est vrai tant au niveau individuel que collectif ; il permet d’accéder à la complexité du vivant et d’échapper au caricatural « ceci ou cela ». Ce Wei me paraît fondamental, qui plus est aujourd’hui.
« Tenir ensemble » est, dans le taoïsme, la condition du « garder l’Un en soi ».
Un exemple en acupuncture ; le point qui permet de « tenir ensemble » les deux lobes cérébraux se nomme Tou Wei (8 E)
Pour les acupuncteurs un point, contient à la fois ces deux notions, le 23 RM
Il porte le nom de Lian.
Il est un des points du Yin wei mai (shaoyin); il « tient ensemble » les deux composants, Rein et Cœur, Mingmen et Shen, Ming et Xing.
Son symptôme principal évoque la Parole, sous différents modes (langue gonflée, paralysée, contractée ; aphonie, difficultés d’élocution), la parole inspirée qui met en tension ipséité et altérité ; parole quand, dans le même temps, « ça » parle et « je » parle (…)
Notes de lecture
Donatien Mallet, médecin interniste, HDR en philosophie et science de la vie, professeur associé en soins palliatifs
Ethique en incertitude ou éthique de l’incertitude.
Dans le contexte des travaux réflexifs que nous menons, Donatien Mallet nous a proposé, fort de sa grande expérience en la matière, une approche qui, en première lecture, pourrait sembler plus éthique qu'épistémologique. Une éthique au sens large, une éthique de vie, une éthique de l’apprentissage de notre vie émotionnelle et sensorielle pour faire de l’incertitude du soignant une occasion de parfaire ledit apprentissage. Cette éthique traverse l'article écrit avec Agata Zielinski, « De l’éprouvé du chaos à la vie avec l’incertitude » dans Recherches de Science Religieuse 2022/4 (Tome 110), pages 625 à 643. Une réflexion qui concerne soigné et soignant. Avec la confrontation à une impuissance individuelle pour l'un et collective pour les autres. Les trois réactions successives en contexte de soins lorsqu'on est confronté à l'incertitude semblent être : une crise en soi, un chaos avec un temps de souffrance puis un accueil de l'incertitude et enfin la nécessité d'apprendre à faire avec elle dans une perspective éthique. Un article où, en terre ricoeurienne[1], se trouve ainsi des pistes intéressantes pour nous qui sommes à la recherche d’invariants sur lesquels bâtir une carte de l’incertitude en santé.
Morceaux choisis.
L’article met en exergue deux grands axes : un axe principal lui-même porteurs d’axes secondaires.
Le chaos
Crise individuelle et désordre collectif
Crise globale où tout ce que la personne était auparavant est contestée, déplacé, altéré par la maladie et ses conséquences.
Crise individuelle et désordre collectif.
Nous pourrions ajouter, dans le cas de la pandémie à SARS-CoV-2, l’instauration d'une pensée complexe qui rapidement refluera pour laisser place aux anciennes méthodes de management.
Crise individuelle et désordre collectif.
Faire bon accueil et privilégier un accueil neutre
La crise nous fixerait sur l'instant et nous exclurait de tout éprouvé de la durée
Reconnaître la réalité du moment :
« En ce sens, être réaliste, c'est être vrai » nous précisent les auteurs.
Nous serions dans la sagesse pratique qui fait suite au courage aristotélicien médian.
Existent des obstacles à la capacité de faire bon accueil parmi lesquels :
La crise nous fixerait sur l'instant et nous exclurait de tout éprouvé de la durée.
On passerait de l'éprouvé de la crise à l’élaboration cognitive d'une complexité.
L'énergie vitale ne se résumerait donc pas uniquement à l'action.
Importance du groupe et de sa fonction de contenance et de portance, permettant à l’individu de se situer, de se poser, et de ré-éprouver une « individualité à la fois personnelle et collective ».
Vivre avec
C’est à la suite d’un mécanisme délibératif permettant l’action que le passage de l’accueil au vivre avec l’incertitude va être possible
Heidegger : « Nous ne sommes pas dans l'incertitude comme l'eau est dans le verre ».
Vivre avec l’incertitude, ce serait reconnaître la place occupée par les sensations et les émotions. Cela maintien en tension un chaos inévitable et un travail tout aussi inévitable de réflexion et d’action.
« L’incertitude, que l'on associe à la vulnérabilité du savoir, donne place à d'autres voies d'apprentissage ».
Notre vie psychique n’est pas en dehors du monde. Quel apprentissage ? Les auteurs de préciser qu’il s’agirait d’apprendre afin de vivre une vertu de tempérance dans son rapport à sa vie émotionnelle, en le complétant idéalement d’un processus de reconnaissance des différentes facettes d’une vie sensorielle et émotionnelle.
Les émotions ajustées peuvent être une incitation à l'action plutôt qu'une entrave
Citation : « la vie émotionnelle peut jouer un rôle de support méthodologique dans le processus de délibération et de décision. Le travail de la raison vient alors valider seulement secondairement par une argumentation l'inclination émotionnelle ressentie ».
Les émotions, abordées comme des marqueurs attentionnels, peuvent à la fois brider l'action et nous inciter à agir, ce qui les rend difficilement séparables de la raison, c’est-à-dire de la pensée et du jugement, de la pensée en ses jugements. Elles n’appellent pas à être obéies aveuglément comme une impulsion, mais à s’engager dans la discussion. Une injonction au travail collectif pour rompre l’isolement dans le chaos et disposer d’un cadre propice à la distanciation.
Mettre en mots l’incertitude (…) la narration et sa dynamique de recherche d’équilibre tensif plus que la compétition inter-argumentative en quête de son vainqueur
Jean-Marc ferry pointe que l'intercompréhension ne résulte pas uniquement de l'argumentation mais qu'elle se construit à travers la narration et l'interprétation ».
C’est toute l’importance du processus délibératif qui est rappelé, un processus qui ne se réduit pas à une simple procédure protocolisée qui vient peut-être, en quelques sortes, la conclure. Nous insisterons sur la narration d’une expérience – et/pour existence - et sa dynamique de recherche d’équilibre tensif plus que la compétition inter-argumentative en quête de son vainqueur.
Notes de lecture
L’article met en exergue l’axe des réactions face à l’incertitude :
Nous y retrouvons l’importance du récit dans ce qu’il a de plus opératif, de la relation dans ce qu’elle génère au niveau individuel comme collectif, mettant du collectif en chacun et, de facto, de l’individuation en tout groupe. Nous découvrons également – en lien - une exploration émotionnelle qui pourrait s’intéresser à des émotions encore peu ou mal individualisées, et ce peut-être du fait même de leur intrication au processus de pensée et de jugement. Et bien évidemment notre immersion quasi consubstantielle au chaos.
[1] Donatien Mallet cite souvent la mise en tension du triangle de Ricœur en éthique : singularité clinique / déontologie et règles tel l’EBM / pôle réflexif et décision ne pouvant se contenter de l’impératif de la loi.
L’incertitude du DRH
Mr Yvan Le Guen, directeur adjoint de l’EPSM de Caen
Mr Le Guen nous propose deux billets qui résument son état d’esprit et ses réflexions face à l’incertitude.
La contrer, c'est nier notre propre vulnérabilité. Mais la gérer et l'utiliser, c'est reconnaître notre potentiel d'adaptation et notre capacité à construire de nouveaux horizons
Au milieu d'une plaine sans fin, un petit prince, vêtu d'une combinaison bleue, observait l'horizon, espérant y discerner le prochain tournant de son voyage. Les dunes semblaient se moquer de lui, changeant de forme au gré du vent, se jouant des certitudes du jeune voyageur.
Le narrateur de cette histoire, lui dit : « Sais-tu, petit prince, que l'incertitude est comme ce sable que tu vois ? Elle bouge, elle change, mais elle peut aussi construire des châteaux. Elle est le fondement de nos luttes et le ciment de nos espoirs ». Le petit prince, intrigué, demanda : « Mais comment peut-on vivre dans une telle incertitude ? ». L'incertitude est un passage obligé de la condition humaine. Elle est l'intervalle entre la fin de notre existence et l'infini de nos aspirations. C'est dans cet interstice que nous trouvons le sens, non pas comme une réponse définitive, mais comme une quête incessante. « Ignorer l'incertitude c'est se priver de la richesse de la diversité des interprétations. La contrer, c'est nier notre propre vulnérabilité. Mais la gérer et l'utiliser, c'est reconnaître notre potentiel d'adaptation et notre capacité à construire de nouveaux horizons. » Là, au milieu du désert, le petit prince se souvint d'un renard qu'il avait autrefois apprivoisé. Ce renard lui avait enseigné que l'essentiel est invisible pour les yeux. Peut-être que l'incertitude, elle aussi, a sa beauté cachée, sa valeur intrinsèque. Saint-Exupéry nous rappellerait que les voyages, comme les vies, sont faits d'obstacles, de découvertes et d'adaptations. L'incertitude est le vent qui gonfle nos voiles, nous propulsant vers des terres inconnues. Elle est l'étoile qui, bien que lointaine et indécise, guide notre chemin dans la nuit. Alors en fin de compte, notre réponse à l'incertitude définit notre parcours ? Elle peut être une épreuve, un défi ou une opportunité. Alors, à tous ceux qui cherchent à donner un sens à l'incertitude, souvenez-vous du petit prince, du désert immuable et du renard sage. Embrassez l'incertitude, non pas comme une fin en soi, mais comme le début d'un voyage vers une compréhension plus profonde et une transformation personnelle. (YLG- mars 2022)
La nécessité se heurte à l'incertitude. Cette incertitude est une invitation à revoir notre façon de comprendre et d'interagir avec le monde
Au cœur de la cité, mon hôpital se dresse, témoin immuable des défis de notre époque. Les couloirs, autrefois animés par des murmures dévoués et des rires spontanés, me semblent étrangement silencieux aujourd'hui. Les ressources, tant matérielles qu'humaines, s'amenuisent, alors que les besoins des patients et de leurs familles continuent de croître, pesant lourdement sur mes épaules. « Dans chaque défi, il y a une promesse, une opportunité de changement ». En tant que Directeur des Ressources Humaines, je me sens à la croisée des chemins, là où l'humain rencontre l'institution, là où la nécessité se heurte à l'incertitude. Cette incertitude est une invitation à revoir notre façon de comprendre et d'interagir avec le monde. Pas si simple ! Dans le contexte de l'hôpital, cela signifie pour moi reconnaître que derrière chaque porte, chaque bureau, chaque lit, il y a une histoire humaine qui attend d'être entendue. Mon rôle en tant que DRH n'est pas seulement de gérer les ressources, mais aussi d'écouter, de comprendre et de redonner du sens. Dans un monde où les procédures et les chiffres dominent, je crois que la vraie valeur réside dans l'empathie, la compréhension, la constance et l'engagement. L'incertitude qui plane sur l'hôpital n'est pas seulement une crise des ressources ou une remise en question de la vocation médicale. C'est une crise du sens. Le sens n'est pas une donnée, mais une construction, une œuvre à laquelle nous devons tous contribuer, constater qu’il n’y a pas ou plus de sens, c’est faire l’expérience du culte contemporain du corps parfait, de la domination de la maladie et de la souffrance par les biens marchant et les molécules, des fragilités et souffrances psychiques par le développement personnel… Face à cette incertitude, la première étape a été d'admettre la réalité du défi. La suivante a été d'inviter au dialogue, d'ouvrir des espaces où le personnel peut exprimer ses préoccupations, ses espoirs et ses idées. Je crois fermement que la co-construction d'un avenir meilleur commence par la reconnaissance de la valeur de chaque individu. Il faut dire merci, car dans un monde incertain, merci a le pouvoir de transcender ces défis. Dire « merci » n'est pas seulement une reconnaissance des efforts fournis ; c'est une validation d'une communauté de valeurs partagées. Il m'est essentiel de rappeler que l'hôpital, malgré les défis qu'il rencontre, reste un lieu de guérison, d'espoir et d'humanité. En tant que DRH, ma mission est d'assurer que cet édifice, bien que chancelant, ne perde jamais de vue sa raison d'être première : le service de l'humain. En conclusion, embrasser l'incertitude, dans ce contexte, c'est aussi reconnaître le potentiel de transformation qui existe en son sein. C'est voir au-delà des difficultés immédiates et envisager un avenir où l'hôpital redevient le phare d'espoir et d'humanité qu'il a toujours été destiné à être.
Il y a sans doute aussi à creuser l'incertitude récréative, le frisson de l'aventure...
Notes de lecture
L’incertitude en santé : la combattre, l’explorer, l’utiliser ?
Mr Mathias MAURICE, directeur général du groupe HSTV
L’approche développée par les praticiens sur l’incertitude clinique peut inspirer les directeurs des établissements de santé, confrontés à l’obsolescence de leurs modes d’organisation et des services qu’ils apportent, dans un contexte croissant d’incertitude en santé, largement amplifié depuis la survenue de la crise épidémique.
Assumer une part d’incertitude dans un cadre maîtrisé permet de sortir des stéréotypes pour entrer en relation et co-construire les soins avec la personne soignée ou accompagnée, dans une dynamique d’équipe
Un établissement de santé a pour mission d’apporter dans un territoire défini, aux côtés des autres offreurs de soin, le meilleur service à toute personne qui nécessite d’être soignée ou accompagnée. L’atteinte de cet objectif est globalement conditionnée par les ressources disponibles et les modalités de leur utilisation afin qu’elles répondent en permanence aux besoins des patients dans un territoire. Pour le mettre en œuvre, le directeur d’établissement doit être en capacité de prévoir les évolutions de ces paramètres. De plus, en tant que responsable de la fiabilité et de la sécurité des soins dans l’établissement, le directeur doit maîtriser les risques qui y sont associés pour en garantir la qualité et obtenir la confiance des usagers ainsi que des professionnels. Ainsi, ces impératifs conduisent, pour réduire l’incertitude, à simplifier et à standardiser les réponses à apporter. Pour autant, et paradoxalement, la demande d’individualisation des parcours tout comme l’évolution des systèmes d’amélioration de la qualité et le développement des démarches éthiques, demandent aujourd’hui de s’en dégager.
Ainsi, le directeur gagnerait à reconnaître l’incertitude afin de développer de nouvelles formes d’organisation prenant en compte la subjectivité des acteurs de soin et des patients, ainsi que la complexité des parcours individuels.
L’incertitude se situe d’abord dans la définition des besoins de chaque individu auxquels les services de l’établissement doivent répondre. Historiquement, l’hôpital moderne s’est construit dans une logique de massification, de standardisation et de spécialisation de soins curatifs et aigus, solution adoptée avec un certain succès pour garantir l’accès à des soins de haute qualité et de haute technicité pour le plus grand nombre. Cette approche a permis de développer des approches protocolisées et fondées sur des recommandations de bonnes pratiques, à partir des données objectives recueillies par les sociétés savantes et s’appuyant sur la recherche. Cependant, des écarts de plus en plus significatifs apparaissent aujourd’hui entre les attentes des patients tout comme des professionnels et les réponses apportées, notamment en raison du vieillissement de la population et de la chronicisation des pathologies nécessitant de raisonner en parcours de soin individualisés. A cette crise profonde et progressive est venue se superposer la crise sanitaire récente qui a mis en évidence, en expérimentant avec une certaine réussite des modes de fonctionnement inédits et d’ailleurs très incertains, la rigidité d’organisation des établissements de santé.
Une grande incertitude réside par ailleurs dans la réponse apportée aux besoins populationnels dans un territoire. Ils ne sont en effet jamais précisément définis et sont de plus très évolutifs, selon des temporalités variables, saisonnières, annuelles et pluriannuelles. Si des tendances générales peuvent être dégagées des évolutions démographiques et de l’évolution des réponses thérapeutiques, aucune prévision n’est réellement efficiente. Il en résulte une inadéquation entre les moyens mobilisés et les besoins de santé, ces moyens étant envisagés à minima dans une logique d’efficience économique mettant sous pression les professionnels de santé et générant des crises régulières, avec une acuité sans précédent depuis 2020.
L’incertitude est aussi forte au titre des ressources disponibles pour répondre aux besoins. Elles dépendent de multiples facteurs tels que les politiques publiques mises en œuvre, notamment en matière de tarification, les compétences mobilisables, de plus en plus rares, et de l’évolution des techniques médicales. Cette incertitude trouve aujourd’hui une acuité très forte, en particulier face à la perte d’attractivité des métiers du soin, aujourd’hui minée par les inadéquations décrites supra.
Assumer une part d’incertitude dans un cadre maîtrisé permet de sortir des stéréotypes
Pourquoi intégrer l’incertitude dans la direction d’un hôpital ?
Les systèmes de management de la qualité, pendant longtemps largement fondés sur des recommandations de bonne pratique et des protocoles qui permettent de garantir la technicité, la sécurité et l’efficacité des soins, évoluent progressivement pour intégrer l’individualisation des soins et des parcours. Ainsi, assumer une part d’incertitude dans un cadre maîtrisé permet de sortir des stéréotypes pour entrer en relation et co-construire les soins avec la personne soignée ou accompagnée, dans une dynamique d’équipe. Une telle approche incite au développement d’une posture professionnelle réflexive et éthique.
A l’inverse d’un cadre de travail aliénant qui dégrade la qualité des soins et éloigne les soignants de la relation de soins, et pour être ouvertes à cette part d’incertitude, il revient au directeur de promouvoir des organisations de travail et des modes de management rompant avec la verticalité des rapports entre individus, qu’elles soient hiérarchiques entre soignants ou dans une logique de domination des soignants sur les patients.
S’y ajoute la capacité des établissements à faire face à des crises majeures telles que celle du COVID 19, pour laquelle des modes de management alternatifs doivent nécessairement être développés, comme cela a pu être observé pendant cette période.
Comment intégrer l’incertitude dans les organisations ?
Utiliser l’incertitude comme vecteur d’amélioration des soins à l’échelle d’un établissement nécessite de bien garantir les conditions matérielles et techniques de travail, le socle actualisé des compétences des professionnels ainsi que l’intégration agile des protocoles et des recommandations.
Elle nécessite de développer de nouveaux modes d’organisation et de management permettant d’adapter les soins et l’accompagnement afin de les individualiser et les personnaliser en s’appuyant sur le travail d’équipe et le partenariat avec les patients. Cette évolution est à prendre en compte dans la formation des soignants, tout particulièrement des cadres de santé, mais aussi des praticiens.
L’incertitude en santé (…) constitue (…) un enjeu majeur d’amélioration de la qualité des soins, des conditions de travail des professionnels et de l’attractivité des établissements de santé
En matière d’offre de soins et de gouvernance, la prise en compte de l’incertitude conduit à construire un dialogue institutionnel et territorial renforcé et privilégiant une offre de services intégrée, ouverte et diversifiée favorisant les parcours individualisés, permettant de sortir des certitudes de l’hospitalocentrisme.
Au total
L’incertitude en santé, acceptée et utilisée dans des limites définies, ouvre des opportunités de dialogue et d’appréciation permettant de répondre de manière adaptée, individualisée et empreinte d’humanité aux besoins singuliers et complexes de chaque patient. Elle constitue à ce titre un enjeu majeur d’amélioration de la qualité des soins, des conditions de travail des professionnels et de l’attractivité des établissements de santé. Elle doit, pour se développer, être intégrée pleinement dans leurs modes d’organisation et de pilotage.
Notes de lecture
Incertitude et rationalité sont-ils opposables ou au contraire complémentaires ?
Pr Bruno Falissard
Résumons en quelques mots l’article du Pr FALISSARD « Croire et soigner : réflexions autour d’une crise de la modernité en médecine », publié aux éditions ELSEVIER.
La question de la place occupée par l’irrationalité en médecine.
Faire avec les croyances des patients.
La rationalité unidirectionnelle nécessaire à la construction d’un savoir médical solide peut conduire à des échecs de prise en charge.
Nécessité d’une analyse des conditions de possibilité des croyances du soigné et de la rationalité de ces dernières en cohérence avec notamment les expériences de vie de la personne.
S’agit-il d’opposer « ce que l’on sait » (la science) à « ce que l’on croit » (le savoir personnel et expérientiel de facto rationnel) ?
Sans relativisme, dès lors que l’un des savoirs semble inclus dans le savoir de l’autre, plus large, avec incompatibilité ou iniquité. Cela demeure rare en médecine.
L’alliance ne se fait pas que sur le biomédical qui a cependant fait progresser la médecine en terme de résultats.
Partage de croyances et co-pensées, car échange de mots faits objets propres pour l’un et l’autre, théorie de l’existence du patient partagée, co-construction d’une relation de soin.
L’incertitude en médecine : quelques réactions suscitées
Pr Fabrice Berna
Nous allons proposer ici deux passages d’un article co-écrit par Fabrice Berna, Remi Boussageon et Bruno Falissard : « Le scientisme : une tâche aveugle dans la formation au raisonnement scientifique en médecine », publié chez Presse Med Form (2023), 10.1016/j.lpmfor.2023.04.015. Il s’agit d’une analyse de deux écueils que nous considérons comme volontiers suscités par l’incertitude en santé : le relativisme et le scientisme. Nous serions à la frontière entre le « faire avec » et le « faire contre » l’incertitude.
(…) Nous avons conscience que ces réflexions peuvent générer des réactions vives, voire irrités chez nos lecteurs. Soyons clairs, notre démarche n'est pas de semer le doute pour nourrir des positions de relativisme, voire de nihilisme aux conséquences destructrices. L'objectif de ce partage est d'alerter sur la nécessité d'intégrer dans la formation au raisonnement scientifique et à l'esprit critique, un examen minutieux de deux types de dérives entre lesquelles est prise la médecine : _ le risque de dérive vers des croyances pseudo-scientifiques. Comme évoqué plus haut, ce risque est plutôt bien identifié car assez circonscrit autour des thérapies complémentaires ou de certaines psychothérapies ; _ le risque de dérive vers des croyances scientistes. Ce risque est plus diffus et possiblement induit de façon latente par deux facteurs : une certaine culture de la science, une place quasi hégémonique de la biologie qui tend implicitement à réduire le système complexe du patient à son seul fonctionnement biologique. Nous défendons ainsi l'idée que le scientisme serait un des effets inattendus et non souhaités de la formation asymétrique au raisonnement scientifique et à l'exercice du doute : à exercer l'esprit critique de façon confortable et partiale sur les failles de raisonnement des pseudo-sciences, il négligerait de cultiver un contre point essentiel : la critique des failles et limites de la « médecine scientifique », des biais de raisonnement issus de la non-reconnaissance des limites des ECRs, et de la position autoritaire qui découle de cette non-reconnaissance (…)
(…) Se réfugier derrière l'argument d'autorité de la science est un risque auquel tout médecin est exposé lorsqu'il est provoqué sur ses connaissances. Peut-être d'ailleurs que quelques facteurs rendent certains médecins plus vulnérables que d'autres à ce risque, par exemple : _ avoir une vision idéalisée d'une science capable d'établir une frontière claire entre vrai/faux, prouvé/non prouvé, ou encore ; _ trouver plus sécurisant « d'obéir à la science » et de s'abriter derrière elle, à défaut de la pratiquer et d'éprouver ses forces et ses limites (obéir en suivant les résultats des dernières méta-analyses ou en suivant certaines recommandations, croyant que celles-ci émanent par définition d'ECRs bien conduits avec un haut niveau de preuve, ce qui n'est pas toujours le cas [29], citons pour exemple les objectifs du LDL-cholestérol dans la prévention des maladies cardiovasculaires). Ces facteurs pourraient-ils expliquer que certains médecins : _ soient plus à même de confondre l'idéalisation de la science et son application pratique complexe dans les soins ? _ soient plus engagés dans une défense virulente, non de « la science », mais de « leur » représentation fantasmée de la médecine scientifique ? Nous laissons ces questions volontairement ouvertes car, si nous étions nous-mêmes scientistes, nous répondrions qu'« une étude randomisée contrôlée est nécessaire pour les prouver scientifiquement » (…)
L'art de l'incertitude en médecine
Me Déborah NOURRIT, enseignante chercheure, maître de conférence à l’Université de Montpellier, membre de la Chaire Reliance en Complexité - Edgar Morin, membre de la Chaire Psychologie du Sport Performance et Complexité
Cet article va permettre de faire le lien entre l’incertitude, souvent abordée comme imprécision et imprédictibilité, et exercice médical. Passant d’une approche apophatique (définir par ce qui n’est pas) à un abord cataphatique (définir par ce qui est), nous irons un peu plus loin que la distinction opérée par Fox en 1988 et commencerons à voir émerger une approche plus stratégique du modus operandi que rendrait nécessaire l’inévitable incertitude. Une incertitude qui est dans l’écologie de l’action. Et ce sans perdre de vue la nature stochastique de l’art médical. Un exercice qui réclame de distinguer objectif, but et finalité. La rationalisation mathématique rassurante, mais bien souvent illusoire, ne peut faire fi de l’approche sensible et agissante. Un exercice qui se doit d’être de plus en plus intégratif et interdisciplinaire pour répondre aux enjeux d’une médecine de précision.
En toute humilité et non sans difficulté déjà il apparait plus raisonnable de viser une médecine intégrative et interdisciplinaire, incluant l'incertitude. C'est en définitive une médecine des 7P et des 3I, Interdisciplinaire et pleinement Intégratrice de l'Incertitude qu'il faudrait appeler de nos vœux
Morceaux choisis :
(…) Il est des professions où l'erreur peut être fatale, la médecine étant au premier rang de ces métiers. Il est indéniable que les professionnels de santé sont baignés d'incertitudes au regard des choix multiples, des effets d'interdépendances, des réponses rarement ready-made, demandant nécessairement de l'adaptation, de l'observation fine et de la conjecture. Ce sont des métiers de conjecture stochastique (…)
(…) L'imprévisibilité des processus stochastiques ne signifie pas pourtant qu'ils soient complètement aléatoires. Dans ce chaos se cache un ordre (Ruelle, 1991), chaos qui constitue même un élément essentiel à l'ordre (…) D'autre part, Stochastique signifie "habile à conjecturer", de conjectura en latin voulant dire supposition, prévision, lui-même dérivé de conjicerere signifiant combiner dans l'esprit, présumer, interpréter (…)
(…) Nous soutenons que l'incertitude est inhérente à l'action (1), constitue un enjeu (2) et participe à poser sur le soin un regard intégratif (3) (…) L'incertitude est dans l'action. L’action s'enracine dans la complexité et l'incertitude (Morin, 1980). Tout d'abord, l'action dépend à la fois de l'acteur, de ses intentions, mais aussi du contexte et des conditions propres à l'environnement, c'est à dire l'Umwelt où se déroule l'action (…)
(…) Il conviendrait ainsi d'appréhender l'action non uniquement d'un point de vue "Mathématique" par rationalisation mais aussi de façon "Dramatique" avec sensibilité (Saint-Sernin, 2012) (…)
(…) Que ce soit dans le cadre d'objet d'étude d'importance majeure ou pour ce qui nous concerne ici, la problématique de l'incertitude, il n'est peut-être pas question de combattre l'incertitude mais plutôt de l'intégrer (…)
(…) De plus, cette incertitude fait partie du jeu de la pratique. L'expert c'est celui qui intègre à la fois la stabilité et la flexibilité (Nourrit et al., 2014), il présente une réponse stable qui s'appuie sur des habiletés acquises par de longs apprentissages. Mais il est apte également à répondre aux aléas en adaptant ses comportements stables, en faisant preuve de flexibilité (…)
(…) L'incertitude dans une pratique intégrative. Les nouvelles évolutions de la médecine, avec le One Health, la médecine intégrative, dénotent bien une prise en compte de la complexité, celle de l'individu et celle de l’environnement. La médecine intégrative se caractérise par les 6 P: une médecine Personnalisée, Préventive, Prédictive, basée sur la Preuve, Participative et Pluridisciplinaire. Elle gagnerait également à adjoindre selon Petitjean et collaborateurs (2023), un 7ème P, le Planétaire ... (…)
(…) Pour gagner en efficacité et innovation, la médecine se devrait plus Interdisciplinaire, acceptant un dialogue transformatif entre les différentes disciplines et spécialités, jusqu'à l'éventuel conflit constructif et l'appropriation de méthodes en dehors de son champ. L'interdisciplinarité consiste en une stratégie d’interpellation, de confrontation et de conflit qui se résout lorsque des transferts de méthodes, de concepts et d’outils s’opèrent (Piaget, 1972; Resweber, 2000; Nourrit et al. 2023) (…)
(...) En toute humilité et non sans difficulté déjà il apparait plus raisonnable de viser une médecine intégrative et interdisciplinaire, incluant l'incertitude. C'est en définitive une médecine des 7P et des 3I, Interdisciplinaire et pleinement Intégratrice de l'Incertitude qu'il faudrait appeler de nos vœux (…)
Cet article explore le point de vue du soignant et complète parfaitement d’autres travaux qui interrogeaient plutôt l’incertitude du soigné. La rencontre des deux est un véritable exercice de complexité. Nos travaux portent en particulier sur une clinique complexe qui pourrait se rapprocher d’un exercice d’interdisciplinarité entre soignant et soigné.
Quand l’incertitude médicale résonne avec l’incertitude du patient : une rencontre de sujet à sujet
Mes Julie Gesnouin et Nathalie Filippin, psychologues dans le service de médecine palliative du CHU de ROUEN
Lorsque nous avons été amenées à réfléchir autour de l’annonce diagnostic, la revue de littérature ainsi que l’analyse de notre clinique nous ont conduites à souligner l’importance de l’incertitude dans la relation soignant/soigné.
L’incertitude ne pourrait-elle pas faire levier et devenir une alliée pour les professionnels de santé ?
Il s’est longtemps dit que confirmer médicalement la survenue de la mort ouvrait la possibilité de s’y préparer et de l’accepter, est-ce une illusion?
Nous nous questionnons quant au rôle de l’incertitude pour accompagner le patient à vivre le temps qu’il lui reste à vivre après l’annonce d’incurabilité de la maladie. En effet, l’incertitude ne pourrait-elle pas faire levier et devenir une alliée pour les professionnels de santé ?
Aujourd’hui il y a un consensus autour du fait que l’annonce d’une maladie grave fait basculer le patient dans un monde de peurs et d’incertitudes. Elle comporte un caractère traumatique car y est parlée la mort propre du sujet qui relève de l'indicible et qui ne peut être représentable. Face à cette annonce inentendable, il y a le risque d'une sidération psychique. En effet, l’annonce va produire une rupture dans le cours de l'existence laissant le patient sans devenir en le confrontant à la séparation, aux pertes et à l'abandon. Pour Jérôme Alric, il existe deux façons d'être face à la mort : soit le patient réussi à continuer d'exister et d'être lui-même malgré les atteintes narcissiques et corporelles soit il s’opère un effondrement psychique durable. Jérôme Alric évoque un nouveau « bain de langage » organisé autour de la menace de mort et de son anticipation qui fait traumatisme, où « le sujet est dans une attente anxieuse et résignée, par un excès de savoir, anticipée sur sa mort ». L'angoisse de mort ne peut être mentalisée. Le sujet va devoir se défendre pour rester vivant jusqu'au bout avec la maladie « pour ne pas être suspendu à l'éternel présent pris dans l'effroi et la fascination anticipée de sa mort ». Des concepts ont été développés notamment celui de « l'éloge de la tranquillité », un modèle dans lequel la mort n'a pas une place centrale dans le discours. L'idée est de voiler le rapport au réel de la mort en réintroduisant de l’incertitude et du non savoir du côté du patient mais également du côté du professionnel de santé.
Sans ces précautions, le risque n’est-il pas pour le patient de développer des symptômes comme la confusion, les hallucinations ou le refuge dans le sommeil, qui s’observent parfois chez les patients et que nous pourrions lire comme un impossible à vivre le réel ?
Tout dire du caractère létal supposé d’une maladie ne fait-il pas partie des éléments pouvant conduire à des demandes de mort pour les sujets qui n'arrivent plus à désirer ?
Comment reconnaitre le désir de méconnaissance du sujet?
Comment le professionnel peut-il réintroduire une position subjective qui permet le doute ?
L’incertitude pourrait-elle se situer également du côté médical ?
Par ailleurs, les difficultés des professionnels confrontés à ce type d’annonce sont aujourd’hui bien documentées. Bien que les textes de loi aient évolués depuis 1975, actuellement il est dit qu'il faut délivrer une information loyale et éclairée mais aussi que le patient doit pouvoir rester dans une volonté d'ignorance. De quels outils dispose le professionnel de santé pour décider ce qu’il doit ou peut dire ? Pour lui aussi, il se met en place des mécanismes de défense afin de s’adapter à ce devoir de dire ce qu’il voudrait ne pas avoir à dire. De plus, la personnalité du médecin ne peut-elle pas induire l’annonce avec en filigrane sa propre manière de penser la vie et de penser la mort ? Le professionnel de santé est alors bien engagé dans cette relation en tant que sujet et plus seulement en tant que professionnel.
L’incertitude pourrait-elle se situer également du côté médical ?
Pour Alain Tolédano (2022), défenseur de la médecine intégrative, l’enjeu crucial est de savoir parler à son patient et l’engager dans son combat de vie, ou contre la mort, en lui donnant de l’espoir. Pour lui l’incertitude doit se situer du côté du médecin également. Il faut pouvoir passer d’une médecine centrée sur la maladie à une médecine centrée sur l’individu et son projet de vie.
Il nous parait intéressant de partager des extraits de directives anticipées rédigées par une patiente lors de son hospitalisation en unité de médecine palliative. « Docteurs, donnez-moi un médicament même pour rien, il faut me laisser croire qu’un traitement est possible, c’est le seul moyen pour que je me batte, même si c’est perdu d’avance. Sans que je le sache, ne me dites rien. […]ne pas dire on pense environ un mois ou deux. Vous gardez ça pour vous. Laissez de l’espoir, si ça marche on ne sait jamais ».
Ceci semble être un bon exemple de la nécessité de croire, croire en l’impossible mais également croire en la relation de sujet à sujet.
Pour conclure, il semble important que les professionnels de santé continuent d’être sensibilisés au caractère traumatique de l’annonce quelques soient les précautions et techniques adoptées. Face à l’angoisse de l’inconnu et de l’incertitude, la vérité et la science ne semblent pas être les seuls remèdes miraculeux. Peut-être que l’engagement dans une relation de sujet à sujet serait la voie à développer afin d’accompagner au mieux nos patients tout en considérant les limites et les défenses des professionnels de santé.
Travail issu de la journée : Ethique du quotidien - l’annonce de la maladie grave
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Quelques notes de lecture
L’incertitude à l’épreuve de la Sclérose Latérale Amyotrophique
Me Marine CAILLEUX, psychologue dans le service de médecine palliative du CHU de ROUEN
Les notions de complexité et d’incertitude en santé me font penser directement aux rencontres avec les patients atteints de Sclérose Latérale Amyotrophique, que je réalise désormais depuis sept ans au CHU de Rouen. L’incertitude en médecine, et plus particulièrement dans la clinique de la maladie somatique en soins palliatifs résonne. En effet face à la certitude de la mort à venir, l’incertitude du temps restant à vivre se fait criante pour ces patients. Comme si cette certitude de la fin de la vie, qui existe pour tout un chacun, était oubliée jusqu’à ce que la médecine vienne la rappeler. Alors la méconnaissance de la quantité et de la qualité du temps restantes devient difficilement supportable. Pourtant cette incertitude était déjà présente depuis la naissance de l’individu, sans l’intervention de la médecine. La mort annoncée serait-elle alors l’angoisse de l’incertitude ou de la certitude du savoir ?
La SLA se définit par son caractère imprévisible, son incertitude quant à son origine (génétique, environnementale…), à sa temporalité et à son type d’évolution ; mais également par son inexorabilité. En effet la seule certitude est son incurabilité, qui laisse à l’annonce le patient sans espoir avec une « épée de Damoclès » au-dessus de lui. Comment le patient peut-il continuer à vivre psychiquement désormais ? Le caractère grave et évolutif de cette pathologie entraîne des remaniements psychiques et amène à un travail de la maladie. C’est à dire à l’élaboration psychique d’atteintes somatiques soit une inscription psychique de la maladie dans l’histoire du patient, l’historisation. Quelles sont les intrications entre les réalités somatiques et psychiques dans cette clinique de l’extrême ?
Face à l’incertitude quant aux types d’évolutions et leur temporalité, il y a l’impossibilité de se projeter pour le patient et ses proches
La SLA oppose deux temporalités différentes : celle de son évolution traduite par les symptômes corporels et celle de son intégration psychique. Il y a donc un décalage entre le temps nécessaire à l’intégration d’une perte de fonction, et la progression plus rapide des symptômes. La pensée est mise à mal, des mécanismes de défense, telles que la régression, se mettent en place, avec une position de passivité, de soumission vis-à-vis de l’évolution de la pathologie par exemple. Face à l’incertitude quant aux types d’évolutions et leur temporalité, il y a l’impossibilité de se projeter pour le patient et ses proches. Comment une relation avec les soignants peut-elle se créer à ce moment de vie du patient ?
La complexité de cette maladie réside dans la paralysie progressive du corps à l’œuvre, l’expression « emmuré vivant » décrit ces patients. La perte de la voix lorsqu’elle s’ajoute à la dépendance physique, pouvant amener à l’incapacité à écrire voire à bouger, est décrite par les patients et les proches comme l’ultime attaque similaire à une mort. Il y a alors un décalage important entre ce qu’ils vivent à l’intérieur et ce qu’ils peuvent montrer, exprimer. Lorsque l’action n’est plus possible, lorsque la parole ne peut plus se faire entendre, comment continuer à vivre, à penser, à s’exprimer, à être en relation avec les autres ?
L’appareil à penser prend désormais la première place, les angoisses qui ne peuvent se décharger par le corps comme à leurs habitudes, restent et aggravent le sentiment d’impuissance. Des remaniements psychiques importants sont nécessaires pour trouver une autre forme d’activité, un nouvel équilibre psychosomatique. Il y a la possibilité alors de prendre le chemin de la mise en mots, des verbalisations ou non. Le mécanisme de contrôle peut aussi prendre place : la SLA est le paradigme de la perte de contrôle, notamment de son corps. L’investissement du corps sera différent, et il n’est pas rare que l’on rencontre des patients devenus paralysés qui font des demandes qualifiées d’incessantes et d’exigeantes par leurs proches ou les soignants, pour repositionner leurs membres dans le lit par exemple. Il est question de continuer d’agir via un autre, et de faire preuve de maîtrise sur son corps et sur les autres s’en occupant, afin de lutter contre les angoisses massives (vulnérabilité, archaïques, soumissions, dépendances, emprises) et de ne pas être soumis entièrement à l’autre. En illustration clinique, j’évoque l’hospitalisation d’une patiente pendant laquelle plusieurs soignants ont ressenti une emprise de la part de la patiente : « elle contrôle mes pensées » disaient-ils. Un fort clivage s’est créé dans l’équipe à propos du suivi de cette patiente. En analysant la situation, il me semble qu’elle utilisait les soignants comme une continuité d’elle-même, en compensation de sa dépendance elle objectivait les soignants qui ne se sentaient pas reconnus dans leur rôle mais soumis à ses demandes comme elle-même était soumise à cette paralysie due à la SLA.
Ces patients font face à des questionnements sans fin sur la souffrance et l’injustice (…) faut-il les supporter ou les stopper ? Faut-il sédater les questions, la souffrance ?
Ainsi la SLA ne laisse que peu de répit : les déficits toujours en évolution appellent à de perpétuels remaniements identitaires et mobilisent sans cesse des stratégies d’adaptations. Les patients essayent de se reconstruire et ce qu’ils mettent en place est sans cesse chamboulé.
L’incertitude est également applicable aux capacités d‘adaptation du patient et de son environnement. Certains malades s’adaptent avec une qualité de vie qu’ils trouvent acceptable. Leurs stratégies d’adaptations évoluent au diapason avec la maladie. La société peut sous-estimer les capacités d’adaptation et de résilience de l’être humain.
Nous rencontrons majoritairement des patients qui mettent en avant le manque de connaissance, et l’incertitude sur l’origine de la maladie qui les amènent à ressentir un manque de sens à vivre avec la SLA. Leur vécu reste violent : l’attaque des liens aux niveaux corporel et psychique est sans maîtrise. La mise en sens est ce qui sauvegarde la vie psychique ainsi ces patients font face à des questionnements sans fin sur la souffrance et l’injustice qu’ils vivent, sans trouver de réponses : faut-il les supporter ou les stopper ? Faut-il sédater les questions, la souffrance ? L’extinction de la souffrance existentielle signifierait alors l’extinction de la personne malade.
Très souvent les patients vont nous faire part de la limite qu’ils mettent, du supportable au-delà de laquelle ils voudront cesser de vivre. Chaque patient et donc chaque limite sera différente, la perte de la marche, la perte de la parole… Ce corps devenu inutile, défaillant du point de vue du malade, traversé par la déchéance (impotence des membres, salivation, mains tordus, tête tombante) amènera alors à la verbalisation sous différentes formes d’une demande de mort par ces patients. Face à cela, la mise en mots des ressentis du malade tout au long de leur maladie, peut permettre de faire une mise en liens dans cette expérience du patient vivant avec la SLA qui détruit les liens. Mais l’évolution incessante de la maladie donne peu de possibilités au patient de conserver une unité de corps et d’esprit. La dimension relationnelle permet de donner au temps présent du sens, d’investir le temps actuel voir d’envisager un projet de vie. Mais le temps restant peut rester sans sens pour certains malades atteints de la SLA. La souffrance existentielle devient alors la principale douleur du patient et de ses proches. L’expression de l’incertitude du désir de vivre auprès d’une équipe soignante a alors une place centrale. Des expériences de prises en charge pluridisciplinaires de patients atteints de SLA nous ont appris que l’accompagnement du patient ne peut pas se faire uniquement sur un plan médicamenteux « traditionnel ». La rencontre avec le patient, ses proches, la relation de confiance, l’alliance thérapeutique par un suivi rapproché hospitalier et au domicile par des mêmes professionnels de santé vont être primordiaux. Face à l’incertitude du temps restant à vivre et des conditions de mourir, la certitude d’être accompagnée jusqu’au bout par des infirmiers, aides-soignants, médecins, psychologues et autres professionnels vient peser dans la balance. Dans les propositions faites aux patients, le cannabis thérapeutique rencontre un certain succès depuis plusieurs mois. Cette approche semble plus naturelle aux patients qu’un médicament. Je me questionne sur la possible déconnexion mentale que peut apporter cette thérapeutique et les bénéfices alors ressenties. Dans la prise en soin de la souffrance existentielle, les « thérapies assistées par psychédéliques » sont de plus en plus évoquées. L’expérimentation n’a jamais été testée sur un patient atteint de SLA que j’ai eu en suivi mais cette approche pourrait être intéressante du côté de la souplesse psychique et des nouvelles expériences mentales que pourraient vivre ces patients.
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Quelques notes de lecture
